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ESC2019|急性肺栓塞指南要点
作者:傅向华[1]?
单位:河北医科大学第二医院[1]??
文章号:W138322??
2019/9/5 18:30:41?? ?
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??急性肺栓塞(APE)是心内科比较常见的三大致死性365棋牌游戏安卓点卡_365棋牌竞技游戏_365棋牌游戏大厅疾病之一。APE由来自静脉系统或右心的血栓脱落阻塞肺动脉或其分支所致,以肺循环和呼吸功能障碍为主要病理生理特征和临床表现。?指南要点速读?图1. 血液动力学不稳定的疑似肺栓塞患者诊断流程。

??急性肺栓塞(APE)是心内科比较常见的三大致死性365棋牌游戏安卓点卡_365棋牌竞技游戏_365棋牌游戏大厅疾病之一。APE由来自静脉系统或右心的血栓脱落阻塞肺动脉或其分支所致,以肺循环和呼吸功能障碍为主要病理生理特征和临床表现。

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指南要点速读

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图1. 血液动力学不稳定的疑似肺栓塞患者诊断流程。


要点1. 疑似肺栓塞患者的诊断
????对于血流动力学不稳定的疑似高危PE患者,立即行床旁TTE检查(I类),如TTE未发现右心功能不全(RHF),进一步查找休克或血流动力学不稳定原因,如TTE提示RHF,评估急诊CT肺动脉造影(CTPA)检查(I类)是否方便易行,对无条件行CTPA的高危PE患者立即启动静脉普通肝素抗凝(I类),有条件行CTPA者即刻行该项检查,如结果为阳性,高危PE给与全身性溶栓治疗(I类),结果为阴性,进一步查因。(详见图1.)

图2. 没有血动力学不稳定的疑似肺栓塞患者诊断流程。


????对于血液动力学稳定的疑似PE的低或中危PE患者或非PE患者,优选行D-Dimer检查(I类),如结果阴性不予治疗,如结果阳性,行CTPA检查,如CTPA结果为阴性,如未行进一步检查不能诊断(I类)PE不予治疗,如CTPA结果阳性,给予抗凝治疗,肠外抗凝时,优选低分子肝素或磺达肝癸钠,而非普通肝素(I类)。对高度怀疑PE患者,行CTPA检查,未发现PE,不予治疗或进一步V/Q检查,如CTPA显示节段或更近端灌注缺陷,确诊PE(I类)进一步抗凝治疗(I类)。对所有PE患者进行治疗性抗凝≥3个月(I类)。(详见图2.)


图3.急性肺栓塞管理策略


????APE患者给予抗凝治疗过程中,如血流动力学恶化,给予补救性溶栓治疗(I类);血流动力学稳定者,区分患者为低危、中危,①PE临床征象危重或出现严重并发症,PESI III-IV级或sPESI≥1分,②TTE或CTPA提示RHF,如①或②出现提示中危,如同时合并肌钙蛋白阳性和RHF,提示中-高危,给予监护,如病情恶化补救性溶栓再灌注治疗;如肌钙蛋白阴性,提示中-低危,住院治疗。如①和②均未出现提示低危,评估如下三点,没有其他住院原因?家庭或社会支持?容易获得医疗护理?如有≥1条达不到,住院治疗,如全部能达到,尽早出院回家继续治疗。(详见图3.)

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要点2.确认D-二聚体诊断价值
??众所周知D-二聚体在中低度APE疑似患者中的诊断价值较大,但随着年龄增长,D-二聚体对APE的诊断敏感性逐渐降低,对80岁以上患者诊断敏感性降低至约10%。新指南明确指出,50岁以上的患者应采用经年龄校正的D-二聚体临界值,而非固定的临界值,以排除中低危疑似PE患者(IIa, B)。

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要点3. 关注影像学检查的辐射损伤
??X线检查在APE的诊断中居核心地位,新指南不但对CT肺动脉造影(CTPA)、肺动脉造影、肺通气/灌注(V/Q)显像和V/Q SPECT显像的便利性、敏感性和特异性做了全面比较,同时对放射损伤予以描述。


??单次CTPA辐射有效剂量为3-10mSv,将对年轻女性的乳房组织造成明显放射暴露,而V/Q显像和V/Q SPECT显像的有效剂量约2mSv,低于CTPA.以往通用肺动脉造影的辐射有效剂量可达10-20mSv,不再建议使用。

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要点4. 危险评估更严谨
??新指南指出,对疑似或确诊PE患者进行危险分层,识别早期死亡高危的患者。即使PESI或sPESI评分为低危者,也需要进行影像学检查评估右心功能,以及检测肌钙蛋白水平(IIa, B)。

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要点5.? NOAC获优先推荐
??新指南将NOAC的推荐排在华法林之前,新指南指出,一旦启用胃肠外抗凝,如患者可以使用NOAC,应有限使用NOAC而非华法林(I, A)。对于严重肾损伤或患有抗磷脂抗体综合征患者,不得使用NOAC(III类)。给与维生素K拮抗剂作为NOAC的替代抗凝药物,与常委抗凝同时进行,直至INR达到2.5(2.0-3.0)(I类)。

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要点6. 建立肺栓塞救治团队(PERT)团队
??新指南指出,各医院应结合自身资源、专家状况等条件等建设PERT(包括心内科、心外科、呼吸科、急诊科、介入科、血管外科、体外循环中心、血液科、影像科等多学科),PERT的结构和工作流程并非一成不变(IIa, C)。

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要点7. 详述特殊情形下的PE诊疗
??新指南对妊娠合并PE、恶性肿瘤合并PE等特殊情况的诊治。


??对于绝大多数没有血流动力学不稳定的疑似PE孕妇,根据孕早期体重给与固定剂量LMWH抗凝治疗(I类)。给予最后一剂LMWH后24h内,不得进行脊椎或硬膜外穿刺(III类)。移除硬膜外导管后4h内,不得给与LMWH(III类)。孕期或哺乳期不得使用NOAC(III类)。

图4. 孕期和产后最多6周后疑似肺栓塞的诊断性检查和管理流程。

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作者简介
傅向华
单位:河北医科大学第二医院
简介: 河北医科大学第二医院365棋牌游戏安卓点卡_365棋牌竞技游戏_365棋牌游戏大厅内科首席专家,主任医师,博士生导师,河北医科大学心脏介入中心主任,
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