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生理性起搏与传统右室起搏对LVEF≥35%患者的临床治疗效果
作者:王楠[1]?董颖雪[1]?
单位:大连医科大学附属第一医院[1]??
文章号:W138848??
2019/9/23 16:39:02?? ?
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??在MEDLINE/Embase数据库中以心脏再同步化治疗、BiVP、希氏束起搏、希氏束旁起搏、RVP(包括心尖部和间隔部)为关键词,共搜索到953篇文献,930篇被排除,剩下的23篇全文中,16篇因不合格被排除(5篇因为入组人群、3篇因对照组设置、1篇重复发表、7篇分层)。通过阅读文献,又发现了其他4篇感兴趣的入组人群、1篇关于已纳入文献的延长期随访。

??在MEDLINE/Embase数据库中以心脏再同步化治疗、BiVP、希氏束起搏、希氏束旁起搏、RVP(包括心尖部和间隔部)为关键词,共搜索到953篇文献,930篇被排除,剩下的23篇全文中,16篇因不合格被排除(5篇因为入组人群、3篇因对照组设置、1篇重复发表、7篇分层)。通过阅读文献,又发现了其他4篇感兴趣的入组人群、1篇关于已纳入文献的延长期随访。排除对同一人群的4个研究文献后,最后对8篇文献进行系统分析:4篇文献对比BiVP和RVP的疗效(N=438),4篇文献评估希氏束起搏与RVP的差异(N=241)。


BiVP vs. RVP

??随访1.9年,同RVP组相比,BiVP组左室收缩末期容积(MD: –7.2039 mL; 95% CI: –11.95 to –2.46 mL; p=0.003; I2=12.31%)、舒张末期容积更小(MD: –2.7027 mL; 95% CI: –4.35 to –1.06 mL; p=0.0013; I2=0%)、LVEF更高(MD: 6.340%, 95% CI: 2.84–9.84%; p=0.0004; I2=0%)。有三个研究观察BiVP对改善6MWD的作用但没有发现有差异,其中两项研究提示6MWD没有明显改善;而第三个研究中,慢性房颤行房室结消融后无论RVP还是BiVP,随访的第六个月的时候6MWD都得到显着改善且BiVP组改善更明显(61.2±90 m versus 82.9±94.7 m; p=0.04)。进一步亚组分析显示,LVEF≤45%或NYHA II/III级患者,6MWD改善最明显(55.9±96.1 m versus 96.9±97.7 m; p=0.04; and 51.6±86.3versus 78.9±92.2; p=0.01)。


??一项研究通过SF-36评分表对生存质量进行评估,BiVP与RVP两组间没有显着差异,死亡率亦无显着差异(RR: 1.0758; 95% CI: 0.51–2.27;p=0.848)。


HisBP vs. RVP

??虽然比较HisBP和RVP的4项研究符合我们的纳入标准,但是meta分析只能分析LVEF和NYHA分级这两个参数,因为只有这两个参数在至少2个研究中被分析。总的来说,与RVP组相比,HisBP组LVEF更高(MD: 4.33%; 95% CI: 0.85–7.81%; p<0.01; I2= 0%; mean duration of follow-up: 8.36 months),NYHA分级更低(MD: –0.21; 95% CI: –0.4 to –0.02; p=0.027 ; I2=28.40%; mean duration of follow-up: 8.71 months)。有两个关于HiBP的研究观察了6MWD但却得到完全不同的结果。早期的研究入组的是慢性房颤行房室结消融后希氏束起搏的患者,这类人群6MWD有所改善(378±60 m at baseline to 431±73 m at 6 month follow-up; p<0.05),但是对窦律和高度房室传导阻滞患者进行的大样本、双盲随机交叉试验中,6MWD并没有显着的统计学差异(6-minute walk distance after 1 year of HisBP 560± 97 m versus after? 1 year of RVP which was 558±109 m; p=0.84)。


??两项研究对比HisBP和RVP组患者的生活质量:一个研究使用SF-36问卷调查,另一项使用明尼苏达州心力衰竭生活问卷。研究得出了完全不同的结果。使用SF-36调查问卷的研究提示所有组的患者总体健康状态和精神状态都得到改善,HisBP组并没有额外获益。在另一个使用明尼苏达州心力衰竭患者问卷的研究中,患者生存质量显着改善,两组基线生存质量评分为32.5±15分(分数越低表示生存质量越好),在6个月随访过程中,BiVP组评分16.2±8.7 (p<0.05),而RVP组改善不明显20.6±8.5 (p=not significant)。这两项研究中缺乏对死亡率的数据统计。


BiVP + HisBP vs. RVP

??将BiVP与HisBP结合,并与RVP患者进行比较,生理性起搏的作用更加明显。平均随访1.64年,生理性起搏组左室收缩末容积和左室舒张末期容积都显着下降(–7.09mL; 95% CI: –11.27 to –2.91 mL; p=0.0009; I2=12.98%; and –2.74 mL; 95% CI: –4.37 to –1.1; p=0.001;I2=0%, respectively),LVEF没有降低甚至在某些研究中是升高的(5.328%; 95% CI: 2.86–7.8; p<0.0001; I2=39.11%)。而RVP组射血分数是下降的。在一项研究中使用明尼苏达生活与心力衰竭问卷评估生活质量,生理性起搏组生活质量评分与基线相比有所改善。在5个测量6MWD的研究中,meta分析显示6MWD无改善(7.81 m; 95% CI: –1.52 to 17.15; p=0.10; I2=0%; mean duration of follow-up: 1.51 years)。对死亡率没有影响(RR: 0.926; 95% CI:0.55–1.57; p=0.773; I2=0%)


讨论

??对已发布的临床试验分析后发现,生理性起搏对于HFmrEF、HFpEF患者是有优势的,尤其是快心室率的慢性房颤行射频消融术后行生理性起搏的患者,这种优势会更加明显(表1)。


表1

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??以患者为中心的临床研究


??慢性房颤房室结消融后行起搏治疗,无论是BiVP还是HisBP均可改善6MWD,其中一个入组18例患者的小样本研究提示生存质量和NYHA分级也可以得到改善。另一项未被纳入到本meta分析中的大样本(186例)、多中心、随机对照临床研究也印证了上述结果:无论术前LVEF>35%还是LVEF<35%,慢性房颤房室结消融后起搏治疗(无论是RVP还是BiVP),6MWD都会有改善。对于窦性心律患者,研究提示生理性起搏可降低心脏不良重构程度(降低左室收缩末器容积、舒张末期容积、改善LVEF)。


HFmrEF

??有两个研究发现LVEF 35%-52%之间的患者从生理性起搏中获益最大。同RVP比,生理性起搏时仅有左室收缩末期内径未见显着增加且LVEF未见下降。在基线左心功能正常的情况下,生理性起搏与右室起搏相比未见明显优势。


随访

??随访时间的长短与生理性起搏的临床改善无明显相关性。房室结消融后行生理性起搏的患者,在随访到6-12个月时,已出现显着的临床改善。


??同右室起搏相比,生理性起搏(双室起搏或希氏束起搏)因起搏阈值升高或者电极脱位,出现电极调整的比例略高一些。双室起搏电池寿命较单纯右室起搏要短,希氏束起搏因随访期仍较短,故其对电池寿命的影响尚不明确。相关并发症情况见表格2.

?

表2


局限性

??此Meta分析纳入的多为单中心小样本研究,随访期较短(1-3年)。在评价再住院率、死亡率、电池寿命、并发症等方面存在局限性。此Meta分析还纳入了持续性房颤行房室结消融植入起搏器的患者,对于房室传导阻滞的患者,是否存在心房收缩功能对预后的影响也许不同,所以也应分开对比。


??另一个局限性是此Meta分析纳入了2个交叉设计研究,治疗方法的先后顺序可能会带来偏倚。


总结

??无论是双室起搏还是希氏束起搏,都可以缓解右室起搏引起的心脏不良重构和恶化的心功能。持续性房颤伴快速心室率行房室结消融后进行生理性起搏,心脏重构和6MWD方面改善明显。窦律患者行生理性起搏也可获益,生理性起搏可以避免右室起搏所导致的心脏重构和射血分数降低。LVEF在36%-52%之间的患者,在生理性起搏治疗中获益更大。


文章摘译自:David J. Slotwiner, H. Raitt, Munoz,et al. Impact of Physiologic Pacing Versus Right Ventricular Pacing Among Patients With Left Ventricular Ejection Fraction Greater Than 35%: A Systematic Review for the 2018 ACC/AHA/HRS Guideline on the Evaluation and Management of Patients With Bradycardia and Cardiac Conduction Delay. J Am Coll Cardiol. 2018 Oct 31. pii: S0735-1097(18)38988-5.

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作者简介
董颖雪
单位:大连医科大学附属第一医院
简介:  医学博士,主任医师,硕士生导师。大连医科大学附属第一医院内科教研室副主任。   现任中华医学会
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